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阳光农业相互保险公司 安全生产责任险 附加医疗费用责任保险条款

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总则

第一条  在投保了安全生产责任保险(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

保险责任

第二条  在保险期间内,发生主保险合同第三条列明的保险事故,并因该事故造成被保险人雇员或第三者的人身伤亡,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的医疗费用,保险人按照本附加保险合同约定负责赔偿。

责任免除

第三条  下列损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)劳动和社会保障部所颁布的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》以及各省、直辖市、自治区对其的调整规定目录之外的医药费用;

(二)各省、直辖市、自治区工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用;

(三)假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅、拐杖等辅助器具;

(四)住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费;

(五)工伤保险基金已支付的医疗费用。

第四条  除主保险合同第八条(八)外,主保险合同第六、七、八条责任免除条款也适用于本附加保险合同。

赔偿限额与免赔额

第五条  每人医疗费用赔偿限额由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。

无论发生一次或多次保险事故,保险人对每人承担的医疗费用不超过保险合同约定的每人医疗费用赔偿限额。

第六条  每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订本附加保险合同时协商确定,并在合同中载明。

赔偿处理

第七条  被保险人请求赔偿时,除需提供主保险合同条款中规定的资料外,还应提供符合本附加保险合同第十条释义的医院(以下简称“释义医院”)出具的医疗证明和医疗费用原始凭证。

第八条  发生主保险合同保险责任范围的生产安全事故,造成被保险人雇员或第三者人身伤亡的,对被保险人依法应承担的医疗费用,保险人在本附加保险合同约定的每人医疗费用赔偿限额内扣除每人医疗费用免赔额后进行赔偿,包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、医药费、急救车费等。

除紧急抢救外,受伤人员均应在释义医院就诊。

其他事项

第九条  本附加险合同未约定事项,以主险合同为准;主险合同与本附加险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。

主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。

第十条  发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:

(一)主保险合同终止;

(二)投保人解除本附加保险合同。

第十一条  本附加保险合同有关术语释义如下:

【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。

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