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人身意外伤害 附加意外伤害医疗保险条款

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总  则

 

第一条 在投保一年期短期意外伤害保险合同(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。

第二条 本附加险条款与主险条款相抵触之处,以本附加险条款为准;本附加险条款未尽事宜,以主险条款为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

第三条 除另有指定外,本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

 

  保险责任

第四条 在保险期间内,被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故,在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗,保险人按下列约定给付保险金:

(一)对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,在保险金额范围内,按80%比例给付医疗保险金。

(二)住院治疗者,保险人所负保险责任期限最长至意外伤害发生之日起第一百八十天止。门诊治疗者,保险人所负保险责任期限自意外伤害发生之日以30日为限。

(三)保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时,本合同责任终止。

 

责任免除

第五条 因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不负给付保险金责任:

(一)主险合同责任免除条款所列情形;

(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;

(三)被保险人在家自设病床治疗;

(四)被保险人投保前已有残疾、疾病的治疗和康复;

(五)用于矫形、整容、美容、心理咨询;

(六)当地社会医疗保险主管部门规定可报销之外的医疗费用;

(七)与保险事故所致伤害无关的医疗费用;

(八)未经本公司同意的转院治疗。

 

保险金额

第六条 保险金额由投保人、本公司双方约定,并在保险单中载明。保险金额不得超过主险合同保险金额。保险金额一经确定,中途不得变更。

 

保险期间

第七条 本保险合同的保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

 

保险金的申请与给付

第八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据、医疗费用清单;

(五)保险人所需的其他与本项申请相关的证明和资料。

第九条 保险事故发生时,被保险人拥有其他医疗费用保险有效保单的,本公司按本合同有效意外伤害医疗保险金额与全部合同有效的意外伤害医疗保险金额的比例承担医疗费用给付责任。

第十条 发生本保险责任范围内的事故,被保险人支出的医疗费用应由其他有关责任方负责赔偿的,被保险人应行使或保留行使向该责任方索赔的权利。本公司自向被保险人赔付之日起,取得在赔偿金额范围内代位追偿的权利。本公司向有关责任方行使代位追偿权利时,被保险人应当积极协助,并提供必要的文件、资料和其它必要的支持。

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。

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