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阳光农业相互保险公司 建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款(2014版)

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总  则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均采取书面形式。

第二条 凡年满16周岁(含16 周岁,下同)至 65 周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。

第三条 施工企业或其他对被保险人具有保险利益的团体均可作为投保人。 按被保险人人数投保时,其投保人数必须占在职人员的75%以上,且投保人数不低于8人。

第四条 本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1、没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2、受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;

3、受益人依法丧失受益权或者放弃,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

(二)残疾保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 在保险期间内,被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时,或在施工现场及施工指定的生活区域内遭受意外伤害,保险人依下列约定给付保险金:

(一)身故保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180 日内因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前已领有本条第(二)项保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

(二)残疾保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接原因导致被保险人身体伤残且符合《人身保险伤残评定标准》(中国保险行业协会、中国法医学会联合发布,以下简称“行业标准”)所列伤残条目之一的,保险人按本行业标准所列保险金给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在本行业标准所列条目范围内的,保险人不承担给付残疾保险金责任。

 1、如被保险人第180日治疗仍未结束的,可按当日的身体情况进行残疾鉴定,保险人据此给付残疾保险金。若被保险人第180日治疗仍未结束,且根据鉴定医师意见明确表明被保险人目前身体状态无法进行评残操作的,经保险人确认或者双方协商一致的情况下可适当延长评残时机。但是凡涉及颅脑损伤存在智力缺损者需要在一年以后再进行评残。

 2、如被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果各处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本行业标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

 3、如遇存在伤病关系的被保险人(即同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤),应先行损伤参与度(见附件1)评定,后根据参与度进行伤残等级评定,保险人扣除原有伤、病参与度比例后,承担给付残疾保险金责任。

第六条 保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到保险金额时,本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第七条 因下列原因造成被保险人身故、残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人、被保险人的故意行为;

(二)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(三)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒;

(四)被保险人接受整容手术及其它内、外科手术导致的医疗事故;

(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(六)被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;

(七)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第八条 被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或武装叛乱等其他类似情况期间;

(二)被保险人从事非法、犯罪活动期间;

(三)被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间;

(四)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间;

(五)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具或无有效资质操作施工设备期间。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致被保险人身故,保险人将退还未满期净保费。

保险金额

第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

但采取本保险合同第十条第(二)项及第(三)项交费方式的,同一保险合同所承保的每一被保险人的保险金额应保持一致。

每一被保险人的最低保险金额为 10000元。每一被保险人的保险金额一经确定,中途不得变更。

保险费

第十条 保险费有三种方式计收,由双方选定一种,并在保险单中载明 。

(一)保险费按被保险人人数计收的,按下列公式交纳保险费:

保险费=每一被保险人保险金额×基准年费率×保险年份数×被保险人人数×人数优惠系数×工期调整系数×风险调整系数

保险期间届满后需办理续保手续的,仍按上式计算。

(二)保险费按建筑工程项目总造价计收的,按下列公式交纳保险费:

保险费=项目总造价×基准保险费率×(每一被保险人保险金额/10000)×风险调整系数

保险期间届满后需办理续保手续的,按下列公式计算保险费:

保险费=项目总造价×基准保险费率×(每一被保险人保险金额/10000)×(施工未完工期限/合同施工期限)×风险调整系数

(三)保险费按建筑施工总面积计收,按下列公式交纳保险费:

保险费=建筑施工总面积(平方米)×每平方米保险费×(每一被保险人保险金额/10000)×风险调整系数

 保险期间届满后需办理续保手续的,按下列公式计算保险费:

保险费=建筑施工总面积(平方米)×每平方米保险费×(每一被保险人保险金额/10000)×(施工未完工期限/合同施工期限)×风险调整系数

保险期间

第十一条 按照被保险人人数计收保险费的,保险期间为一年或根据施工项目期限的长短确定。自保险人同意承保并签发保险单的次日零时起至约定的终止日的24时止。具体保险期间在保险单中列明。

第十二条 按照建筑工程项目总造价或建筑施工总面积计收保险费的,保险期间自施工工程项目被批准正式开工,并且投保人已交付保险费的次日(或约定保险期间开始之日)零时起至施工合同规定的工程竣工之日止。具体保险期间在保险单中列明。

提前竣工的,保险责任自行终止。工程因故延长工期或停工,需书面通知保险人并办理保险期间顺延手续。工程停工期间,保险责任中止,保险人不承担保险责任。工程重新开工后,投保人可书面申请恢复保险合同效力,但累计有效保险期间不得超过保险合同对保险期间的约定。

保险合同期间届满,工程仍未竣工的,需办理续保手续。

保险人义务

第十三条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十四条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十五条 保险人依据第二十条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

第十六条 保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

第十七条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十八条 保险人自收到赔偿的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十九条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交付前和保险合同中止后发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。

第二十条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第二十一条 被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。

被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的,保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费,投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加,且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的,保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不负给付保险金的责任。

第二十二条 投保人住址或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第二十三条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收未满期净保费。

被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定的退还未满期净保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还未满期净保费。

第二十四条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第二十五条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)身故保险金申请

1、保险金给付申请书;

2、保险单及投保单位证明;

3、保险金申请人的身份证明;

4、施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明;

5、公安部门出具的户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书;若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的 宣告死亡证明文件;

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(二)残疾保险金申请

1、保险金给付申请书;

2、保险单及投保单位证明;

3、被保险人身份证明;

4、施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明;

5、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机关出具的残疾鉴定诊断书;

6、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十六条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十七条 因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第二十八条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾法律)。

其他事项

第二十九条 本保险合同成立后,投保人不得解除合同。

第三十条 在保险期间内,经投保人与保险人双方约定,可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同 的有效组成部分,本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处,以附加条款或 批单为准,附加条款或批单未尽之处,以本保险合同条款为准。

第三十一条 本合同自投保人交付保险费之日起生效;保险人自合同生效之日起开始承担保险责任。合同另有约定的除外。

释  义

本保险条款具有特定含义的名词,其定义如下:

1、保险人指与投保人签订本保险合同的本保险公司各分支机构。

2、保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

3、不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

4、意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

5、肢指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

6、艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体,则认定被保险人己被艾滋病毒感染。

7、医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。

8、无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车。

(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

9、无有效行驶证指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具。

(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

10、保险年份数保险年份数=保险合同经过的月份数/12

11、未满期净保险费未满期净保险费=保险费×(1-保险单已经过天数/保险期间天数)× (1-20%)。经过天数不足一天的按一天计算。

    12、损伤参与度:是指在有外伤、疾病(包括老化和体质差异)等因素共同作用于人体,损害了人体健康的事件中,损伤在人身死亡、伤残、后遗症的发生上所起作用的比例关系

 

 

 

附件1.

损伤参与度等级划分表

划分等级

理论系数值(%)

责任程度

赔偿参考范围

A

0

0

B

10

很少部分

1-20

C

25

少部分

20-40

D

50

部分

40-70

E

75

大部分

70-99

F

100

全部

100

 

人身保险伤残评定标准

     

中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布

二零一三年六月八日

 

目录

前    言 1

人身保险伤残评定标准(行业标准) 3

1 神经系统的结构和精神功能 3

1.1 脑膜的结构损伤 3

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍 3

1.3 意识功能障碍 3

2 眼,耳和有关的结构和功能 4

2.1 眼球损伤或视功能障碍 4

2.2 视功能障碍 4

2.3 眼球的晶状体结构损伤 5

2.4 眼睑结构损伤 5

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 5

2.6 听功能障碍 5

3 发声和言语的结构和功能 6

3.1 鼻的结构损伤 6

3.2 口腔的结构损伤 6

3.3 发声和言语的功能障碍 6

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能 6

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 6

4.2 脾结构损伤 6

4.3 肺的结构损伤 6

4.4 胸廓的结构损伤 6

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 7

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 7

5.2 肠的结构损伤 7

5.3 胃结构损伤 7

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 7

5.5 肝结构损伤 7

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 8

6.1 泌尿系统的结构损伤 8

6.2 生殖系统的结构损伤 8

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 8

7.1 头颈部的结构损伤 8

7.2 头颈部关节功能障碍 9

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍 9

7.4 骨盆部的结构损伤 10

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍 10

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍 10

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 11

7.8 肌肉力量功能障碍 11

8 皮肤和有关的结构和功能 12

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 12

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 13

 

前言

根据保险行业业务发展要求,制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。

本标准负责起草单位:中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。

 

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

 

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。

 

3 标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

 

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

 

5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

 

 

 

 

 

 

人身保险伤残评定标准(行业标准)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

 

1神经系统的结构和精神功能

1.1脑膜的结构损伤

 

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

 

 

1.2脑的结构损伤,智力功能障碍

 

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4级

 

注:1护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

2基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

 3护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

 

1.3意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

 

颅脑损伤导致植物状态

1级

 

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

 

2眼,耳和有关的结构和功能

2.1眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

 

双侧眼球缺失

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级

2级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级

3级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级

4级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

 

2.2视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

 

双眼盲目5级

2级

双眼视野缺损,直径小于5°

2级

双眼盲目大于等于4级

3级

双眼视野缺损,直径小于10°

3级

双眼盲目大于等于3级

4级

双眼视野缺损,直径小于20°

4级

双眼低视力大于等于2级

5级

双眼低视力大于等于1级

6级

双眼视野缺损,直径小于60°

6级

一眼盲目5级

7级

一眼视野缺损,直径小于5°

7级

一眼盲目大于等于4级

8级

一眼视野缺损,直径小于10°

8级

一眼盲目大于等于3级

9级

一眼视野缺损,直径小于20°

9级

一眼低视力大于等于1级。

10级

一眼视野缺损,直径小于60°

10级

 

注:①视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

3

0.05

0.02(一米指数)

4

0.02

光感

5

无光感

 

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

 

2.3眼球的晶状体结构损伤  

 

外伤性白内障

10级

 

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

 

2.4眼睑结构损伤

 

双侧眼睑显著缺损

8级

双侧眼睑外翻

8级

双侧眼睑闭合不全

8级

一侧眼睑显著缺损

9级

一侧眼睑外翻

9级

一侧眼睑闭合不全

9级

 

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

 

2.5耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

 

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失

2级

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4级

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

5级

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5级

双侧耳廓缺失

5级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6级

一侧耳廓缺失

8级

一侧耳廓缺失大于等于50%

9级

 

 

2.6听功能障碍

 

双耳听力损失大于等于91dB

4级

双耳听力损失大于等于81dB

5级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB

5级

双耳听力损失大于等于71dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

8级

一耳听力损失大于等于91dB

8级

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

9级

一耳听力损失大于等于71dB

9级

双耳听力损失大于等于26dB

10级

一耳听力损失大于等于56dB

10级

 

 

3发声和言语的结构和功能

3.1鼻的结构损伤

 

外鼻部完全缺失

5级

外鼻部大部分缺损

7级

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8级

一侧鼻翼缺损

9级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10级

 

3.2口腔的结构损伤

 

舌缺损大于全舌的2/3

3 级

舌缺损大于全舌的1/3

6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚

9级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚

10级

 

3.3发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

 

语言功能完全丧失

8级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

 

4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1心脏的结构损伤或功能障碍

 

胸部损伤导致心肺联合移植

1级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3级

胸部损伤导致心肌破裂修补

8级

 

4.2脾结构损伤

 

腹部损伤导致脾切除

8级

腹部损伤导致脾部分切除

9级

腹部损伤导致脾破裂修补

10级

 

4.3肺的结构损伤

 

胸部损伤导致一侧全肺切除

4级

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5级

胸部损伤导致肺叶切除

7级

 

4.4胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

 

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8 级

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9 级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10级

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10级

 

5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

 

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

 

5.2肠的结构损伤

 

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠部分切除

8级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10级

 

5.3胃结构损伤

 

腹部损伤导致全胃切除

4级

腹部损伤导致胃切除大于等于50%

7级

 

5.4胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

 

腹部损伤导致胰完全切除

1 级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖

3级

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%

6级

腹部损伤导致胰部分切除

8级

 

5.5肝结构损伤

 

腹部损伤导致肝切除大于等于75%

2级

腹部损伤导致肝切除大于等于50%

5级

腹部损伤导致肝部分切除

8级

 

6泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1泌尿系统的结构损伤

 

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。

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