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阳光农业相互保险公司 学生、幼儿人身意外伤害附加住院津贴保险条款(2017)

(阳光农业)(备-普通意外保险)【2017】(附) 002号
产品条款 下载条款

 总 则

第一条 在投保学生、幼儿人身意外伤害保险(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。本附加险与主险相抵触的,以本附加险为准;本附加险未尽事宜,以主险为准。主险效力终止,本附加险效力亦同时终止;主险无效,本附加险亦无效。

凡涉及本附加险的约定,均应采用书面形式。

 保险责任

第二条 被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害而在中华人民共和国境内二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人按被保险人自意外事故发生之日起实际住院日数乘以保险单载明的住院津贴日额,给付住院津贴保险金。保险期间内住院津贴给付天数最多为180天。

责任免除

第三条 在下列情形下,被保险人住院治疗的,保险人不承担给付住院津贴责任:

(一)主险合同责任免除条款所列情形;

(二)被保险人健康护理等非治疗性行为,例如洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;

(三)被保险人在康复医院、联合病房、家庭病房等治疗;

(四)被保险人首次投保前所患未治愈疾病(包括先天性疾病)及对已有残疾的治疗和康复;

(五)被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症;

(六)被保险人非治疗性整容、对先天性缺陷的治疗及康复;

(七)投保人或被保险人故意隐瞒、欺骗等情形;

(八)未经保险人同意的转院治疗;

(九)被保险人首次参加本保险或者未及时续保,自本保险合同生效之日起90日内罹患疾病而住院治疗的。

保险期间

第四条 本合同的保险期间须与主险合同的保险期间一致。

住院津贴日额和绝对免赔天数

第五条  住院津贴日额和绝对免赔天数由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。住院津贴日额和绝对免赔天数一经确定,中途不得变更。

住院津贴的申请

第六条 被保险人或者其监护人作为保险金申请人,填写保险金给付通知书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的户籍证明或者身份证明;

(四)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的病历和住院证明;

(五)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

(六)保险金申请人的代理人提出申请的,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件。

 受益人的指定及变更处理

第七条 除另有指定外,本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第八条  释义                        

住院:是指被保险人因疾病或遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害,并经二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构诊断,因临床需要必须正式办理入院手续并入住医院病房进行治疗的行为过程。不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。

住院日数:是指被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治疗日数,住院满二十四小时为一日。

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。

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