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阳光农业相互保险公司 附加意外伤害医疗保险条款(2018)

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总则

    第一条  本保险合同附加于含意外伤害责任的各类人身保险合同(以下简称“主险合同”),依主险合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止,本保险合同效力亦终止;主险合同无效,本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处,以本保险合同为准。本保险合同未约定事项,以主险合同为准。

    第二条  凡主险合同的被保险人,均可作为本保险合同的被保险人。

    第三条  除另有约定外,本保险合同的受益人为被保险人本人。

 

                                  保险责任

第四条  在保险期间内,被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故,并在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗,保险人按下列约定给付意外伤害医疗保险金。

1、对于被保险人在每次意外伤害事故中所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分,以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余金额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外伤害医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

2、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;住院治疗者,自保险期间届满次日起计算,最长以90日为限。

3、保险人对被保险人所负的意外伤害医疗保险金责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时,保险人对该被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。

第五条  本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保除人已经从社会或任何第三方(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定给付保险金。

                             责任免除

第六条  本保险合同责任免除事项如下:

1、主险合同无效或失效,保险人不负任何给付保险金责任。

2、主险合同中列明的“责任免除”事项,也适用于本保险合同。

第七条  被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人不负给付保险金责任:

1、非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗;

2、用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用

3、一般体检、疗养、康复性治疗或心理治疗;

4、被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用;

5、交通费、食宿费、生活补助费以及被保险人的误工补贴费;

6、投保前已有残疾、疾病的治疗和康复;

7、未经本公司同意的转院治疗。 

   保险金额

第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额不得超过主险合同保险金额。保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

保险期间

第九条 除另有约定外,保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

保险金的申请与给付

第十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任。

1、保险金给付申请书;

2、保险单原件或投保单位证明;

3、被保险人身份证明;

4、如确需转院治疗者,应书面通知保险人并提供现治疗医院出具的转院证明;

5、二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗医药费用原始收据、明细清单、出院小结等;

6、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

                              其它事项

第十一条 发生下列情形之一,本保险合同即时终止。

1、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满;

2、本保险合同保险期间届满;

3、本保险合同约定的其他形式。

                                 释义

第十二条  除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:

1、意外伤害:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

2、医疗机构:本保险合同约定的医疗机构是指符合下列所有条件的机构:

(1)拥有合法经营执照;

(2)设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务;

(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

3、住院:是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且医疗机构收取病房或床位费用。

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。

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