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阳光农业相互保险公司 驾乘人员意外伤害保险条款(2018)

注册号:C00009432312018092902601
产品条款 下载条款

总则

    第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条  驾驶或者乘坐9座(含)以下客车(含营运和非营运客车)的机动车驾驶员或者乘客,可作为本合同的被保险人。

第三条  被保险人本人、客车车主或者车辆使用者、车辆管理者可作为本保险合同的投保人。

    第四条  除另有约定外,本合同意外身故保险金受益人为被保险人的继承人,除意外身故保险金受益人外的其他保险金的受益人为被保险人本人。  

保险责任

    第五条  本合同的保险责任分为基本部分和可选部分,投保人在投保基本部分的基础上可选择投保可选部分的一项或多项保险责任。

在保险合同有效期内,被保险人在驾驶或乘坐9座(含)以下客车(含营运和非营运客车)期间因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的,保险人依照下列约定给付保险金。

(一)基本部分

    1、意外身故保险

    在保险期间内,被保险人在驾驶或乘坐9座(含)以下客车期间遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

    被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前已领有本条第2项保险金的,身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。

2、 意外伤残保险金

    在保险期间内,被保险人在驾驶或乘坐9座(含)以下客车期间遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(以下简称“标准”)所列残疾之一的,保险人按该标准所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如被保险人在第180日治疗仍未结束的,则保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及保险人指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果,依据标准的规定给付意外残疾保险金。

    (1)当被保险人因同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论,保险人按该伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,保险人按晋升后的伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金;伤残等级最高晋升至第一级。不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

(2)被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在标准中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在标准所对应的残疾保险金。

    每一被保险人的意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤害保险金额为限。

    可选部分

1、意外伤害医疗保险

被保险人在驾驶或乘坐9座(含)以下客车期间,因遭受该意外发生的费用,在扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何保险机构)获得补偿,对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用,本公司在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在医疗保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付医疗保险金。     

被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的,本公司均按上述约定分别给付医疗保险金,但累计给付金额以被保险人的医疗保险金额为限,累计给付金额达到其医疗保险金额时,对被保险人该项保险责任终止。

  1. 意外伤害住院津贴保险

被保险人在保险期间内因遭受本保险合同基本部分保险责任范围内的意外伤害而在中华人民共和国境内二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人按被保险人自意外事故发生之日起扣除约定的免赔天数给付住院津贴保险金。

住院津贴免赔天数和每日给付额度由投保人和保险人协商确定,并在保险单中载明。

    在同一保单年度内累计所承担的住院给付天数,最高以180天为限,当累计给付天数达到180天时,本项保险责任终止。

在保险期间内,被保险人在其乘坐或者驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎等临时停放过程中遭受意外的,保险人亦按上述约定承担保险责任。

保险人根据本合同针对每一被保险人给付的本条约定的各项保险金累计以该被保险人的保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

    3、法定节假日意外伤害双倍保险金
  在保险期间内,被保险人于法定节假日驾驶或乘坐本保险合同规定的客车期间遭受道路交通意外伤害事故导致身故、伤残的,保险人将按照基本险合同约定的保险金额双倍给付意外身故、意外伤残保险金。

                                   责任免除

    第六条  任何在下列期间发生的或由下列原因造成的被保险人的伤害,保险人不负任何赔偿责任:

    (一)投保人的故意行为;

    (二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

    (三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

    (四)被保险人妊娠、流产、分娩;

    (五)疾病、食物中毒、药物过敏、中暑、猝死;

    (六)被保险人感染艾滋病毒或者患艾滋病期间;

    )被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

    )投保前已存在的受伤及其并发症;

    )任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤辐射或污染。

    (十)恐怖主义行为;

    (十)细菌或病毒感染(但因意外伤害致有伤口而发生感染者除外);

    (十)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

    (十)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

    (十)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;

    (十)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;

    (十)发生被保险人作为军人(含特种兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间;

    (十)被保险人从事赛车等高风险的活动期间。

(十)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间。

第八条 除本合同另有约定外,对被保险人发生的下列任何费用,保险人不承担给付保险金的责任:

(一)本合同中未列明的费用项目;

(二)非直接用以治疗意外引致的伤害而发生的费用;

(三)矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、健康护理、家庭病床治疗费用,修复、安装或者购买残疾用具(包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜)费用,与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用,体外医疗装置或者器材费用,试验性治疗费用;

(四)当地城镇职工基本医疗保险主管部门规定的不予支付的医疗项目和医疗费用;

(五)在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗发生的费用;

(六)不必要的转院治疗引发的额外费用;

(七)应当首先从机动车交通事故强制责任保险获得赔付的费用;

(八)医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。

    发生上述情形时,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并退还未满期净保费。

保险金额和保险费

    第七条  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

    保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

    投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

    第八条  除另有约定外,保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

    第九条  订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

    第十条  本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

    第十一条  保险人依据第十六、十七条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;在保险期间内发生保险事故的,保险人承担给付保险金责任。

    第十二条  保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

    第十三条  保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

    保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

    第十四条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

    第十五条  除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

    第十六条  订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。

    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

    投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

    第十七条  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

    第十八条  投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

    上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

                                  保险金申请与给付

    第十九条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

    (一)身故保险金申请

    1、保险金给付通知书;

    2、保险单或其他保险凭证;

    3、身故保险金受益人的有效身份证件、出险车辆驾驶员的驾驶证及出险车辆的机动车行驶证;

    4、警方提供的交通意外事故证明及所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

    5、警方或二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

    6、被保险人的户籍注销证明;

    7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

    8、若身故保险金受益人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

    (二)残疾保险金申请

    1、保险金给付通知书;

    2、保险单或其他保险凭证;

    3、被保险人的有效身份证件、出险车辆驾驶员的驾驶证及出险车辆的机动车行驶证;

    4、警方提供的交通意外事故证明及所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

    5、由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书;

    6、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

    7、若被保险人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

    (三)医疗保险金申请

1、保险金给付申请书;

2、保险单原件或投保单位证明;

3、被保险人身份证明;

4、如确需转院治疗者,应书面通知保险人并提供现治疗医院出具的转院证明;

5、二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗医药费用原始收据、明细清单、出院小结等;

6、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

争议处理和法律适用

    第二十条  保险金受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

    第二十一条  在本合同或其附加合同履行过程中发生任何争议,其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种:

    (一)因履行本合同或其附加合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交双方约定的仲裁委员会仲裁;

    (二)因履行本合同或其附加合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,依法向人民法院起诉。

    第二十二条  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

    第二十三条  在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

    投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

    (一)保险合同解除申请书;

    (二)保险单原件;

    (三)保险费交付凭证;

    (四)投保人身份证明。

    投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

释义

    1周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

    2保险人:指与投保人签订本保险合同的阳光农业相互保险公司及其分支机构。

    3非营运包括家庭自用汽车、非营运客车。

家庭自用汽车是指家庭或个人所有,且用途为非营业性的客车。

非营运客车是指党政机关、企事业单位、社会团体、使领馆等机构从事公务或在生产经营活动中不以直接或间接方式收取运费或租金的自用客车。

    4、营运客车

指用于旅客运输或租赁,并以直接或间接方式收取运费或租金的客车。

5、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

    6、:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

    7、猝死:指貌似健康的人因潜在性疾病(器质性或非器质性)或者功能障碍导致的突然死亡,或由此引起的急性症状并于急性症状发生后6小时内死亡。

    8、感染艾滋病毒或者患艾滋病:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

    9、投保前已存在的受伤:指被保险人在本合同生效前曾因受伤出现任何症状而使一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

    10、恐怖主义行为:指任何人、团伙单独或代表任何组织、政府或与之有关的,为政治、宗教、政治意识形态、民族原因而实施的,目的是对政府施加影响或者使公众、部分公众处于恐惧之中的行为,包括但不限于使用武力、暴力或者武力、暴力威胁。恐怖主义行为应包括任何由当地国家政府证实或认定为恐怖主义行为的任何行动。

    11、醉酒:指每百毫升血液的酒精含量大于或等于80毫克。

    12、毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

    13、管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括但不限于麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。

    14、酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

    15、无有效驾驶证

    被保险人存在下列情形之一者:

    (1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

    (2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

    (3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

    (4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

    (5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

    (6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

    16、无有效行驶证

    指下列情形之一:

    (1)机动车被依法注销登记的;

    (2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;

    (3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

    17、未满期净保费

    未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

    18、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然  人。

  1. 不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况.
  2. 法定节假日:指《全国年节及纪念日放假办法》中规定的全体公民放假的节日以及与节日相连的放假调休日,具体休假时段以每年国务院发布的为准。

    全体公民放假的节日包括元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节和国庆节。如国务院对全体公民放假的节日有调整的,依照最新规定执行。

 

 

 

 

人身保险伤残评定标准
中国保险行业协会、中国法医学会联合发布
二零一三年六月八日

目录

前言
    1神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
1.2脑的结构损伤,智力功能障碍
1.3意识功能障碍
    2眼,耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
2.2视功能障碍 
2.3眼球的晶状体结构损伤
2.4眼睑结构损伤
2.5耳廓结构损伤或听功能障碍
2.6听功能障碍 
    3发声和言语的结构和功能 
3.1鼻的结构损伤
3.2口腔的结构损伤 
3.3发声和言语的功能障碍
    4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1心脏的结构损伤或功能障碍
4.2脾结构损伤 
4.3肺的结构损伤 
4.4胸廓的结构损伤 
    5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 
5.1咀嚼和吞咽功能障碍 
5.2肠的结构损伤
5.3胃结构损伤 
5.4胰结构损伤或代谢功能障碍
5.5肝结构损伤 
    6泌尿和生殖系统有关的结构和功能 
6.1泌尿系统的结构损伤 
6.2生殖系统的结构损伤 
    7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1头颈部的结构损伤
7.2头颈部关节功能障碍 
7.3上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
7.4骨盆部的结构损伤
7.5下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
7.6四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍 
7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 
7.8肌肉力量功能障碍
    8皮肤和有关的结构和功能 
8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

 

                                        前言


    根据保险行业业务发展要求,制订本标准。
    本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
    本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
    本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。
    本标准负责起草单位:中国保险行业协会。
    本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。
    1 适用范围
    本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
    2 术语和定义
    下列术语和定义适用于本标准。
2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。
    3 标准的内容和结构
    本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
    4 伤残的评定原则
4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
    5 说明
本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

 

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4级

注:1护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

2基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

 3护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

1级

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级

2级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级

3级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级

4级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5级

2级

双眼视野缺损,直径小于5°

2级

双眼盲目大于等于4级

3级

双眼视野缺损,直径小于10°

3级

双眼盲目大于等于3级

4级

双眼视野缺损,直径小于20°

4级

双眼低视力大于等于2级

5级

双眼低视力大于等于1级

6级

双眼视野缺损,直径小于60°

6级

一眼盲目5级

7级

一眼视野缺损,直径小于5°

7级

一眼盲目大于等于4级

8级

一眼视野缺损,直径小于10°

8级

一眼盲目大于等于3级

9级

一眼视野缺损,直径小于20°

9级

一眼低视力大于等于1级。

10级

一眼视野缺损,直径小于60°

10级

注:①视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

3

0.05

0.02(一米指数)

4

0.02

光感

5

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤  

外伤性白内障

10级

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损

8级

双侧眼睑外翻

8级

双侧眼睑闭合不全

8级

一侧眼睑显著缺损

9级

一侧眼睑外翻

9级

一侧眼睑闭合不全

9级

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失

2级

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4级

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

5级

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5级

双侧耳廓缺失

5级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6级

一侧耳廓缺失

8级

一侧耳廓缺失大于等于50%

9级

2.6 听功能障碍

双耳听力损失大于等于91dB

4级

双耳听力损失大于等于81dB

5级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB

5级

双耳听力损失大于等于71dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

8级

一耳听力损失大于等于91dB

8级

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 

9级

一耳听力损失大于等于71dB

9级

双耳听力损失大于等于26dB

10级

一耳听力损失大于等于56dB

10级

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失

5级

外鼻部大部分缺损

7级

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8级

一侧鼻翼缺损

9级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10级

3.2 口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的2/3

3 级

舌缺损大于全舌的1/3

6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚

9级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚

10级

3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失

8级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植

1级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3级

胸部损伤导致心肌破裂修补

8级

4.2 脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除

8级

腹部损伤导致脾部分切除

9级

腹部损伤导致脾破裂修补

10级

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除

4级

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5级

胸部损伤导致肺叶切除

7级

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8 级

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9 级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10级

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10级

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠部分切除

8级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10级

5.3 胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。

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