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阳光农业相互保险公司 境内旅行意外伤害保险条款(2018)

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产品条款 下载条款

 总则

 

    第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

    第二条  本保险合同的被保险人应为80周岁以下、身体健康、能正常工作或正常生活的旅行者。

    第三条  本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

    第四条  本保险合同的受益人包括:

    (一)身故保险金受益人

    订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

    被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

    1、没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

    2、受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

    3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

    受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

    被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

    投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

    (二)伤残保险金和医疗保险金受益人

    除另有约定外,本保险合同的伤残保险金和医疗保险金的受益人为被保险人本人。

                                    保险责任

    第五条 本合同的保险责任分为基本部分和可选部分,投保人在投保基本部分的基础上可选择投保可选部分的一项或多项保险责任。

    在本合同有效期内,本公司按约定承担下列部分或全部保险责任:

    (一)基本部分

    1、意外身故保险金

    被保险人在旅行期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金,对被保险人保险责任终止。

    2、意外伤残保险金

    被保险人在旅行期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的,本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。

    (1)被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时,根据《评定标准》,首先对各处伤残程度分别进行评定,如果多处伤残等级不同,以最重的伤残等级为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。

    (2)被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应的伤残等级给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应的伤残等级的给付比例,给付残疾保险金。

     每一被保险人的意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤害保险金额为限。

    (二)可选部分

    1、急性病身故保险金

    被保险人在旅行期间突发急性病,并自急性病发作之日起30日内因该急性病身故的,本公司按其急性病身故保险金额给付急性病身故保险金,对被保险人保险责任终止。

    2、医疗保险金

被保险人在旅行期间每次因遭受意外事故或突发急性病,并在意外事故发生或急性病发作之日起3日内在医院进行治疗的,本公司就其该次治疗开始之日起30日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,在扣除人民币100元免赔额后给付医疗保险金。      

免赔额和给付比例另有约定的按约定执行。

    被保险人不论一次或多次遭受意外事故或突发急性病而造成合理医疗费用的,本公司均按上述约定分别给付医疗保险金,但累计给付金额以被保险人的医疗保险金额为限,累计给付金额达到其医疗保险金额时,对被保险人该项保险责任终止。

    本公司在本合同保险责任范围内给付保险金,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何保险机构)获得补偿,对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用,本公司在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在医疗保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付医疗保险金。 

    3、遗体遣送费保险金

    被保险人在旅行期间因遭受意外事故或因突发急性病而身故,并需进行死亡处理或遗体遣返的,本公司就其发生的合理费用给付遗体遣送费保险金,但最高给付金额以遗体遣送费保险金额为限。遗体遣送费具体包含下列情形:

    遗体转送回经常居住地:包括运送被保险人的遗体至其经常居住地的费用、灵柩费和运送灵柩的费用;

    遗体火化和转送骨灰回经常居住地:包括被保险人的遗体在其身故地火化的费用、骨灰盒的费用及骨灰盒转送回经常居住地的费用;

    就地安葬:将被保险人的遗体在其身故地就地安葬的相关费用。

    本公司在本合同保险责任范围内给付遗体遣送费保险金, 但因第三人原因导致被保险人遭受意外事故或突发急性病并身故的,本公司给付的金额以其遗体遣送发生的合理费用扣除依法应由第三人承担的部分后的余额为限。

责任免除

    第六条 因下列情形之一,造成被保险人身故、伤残、急性病发作、医疗费用支出、死亡处理或遗体遣返费支出的,本公司不承担给付保险金的责任:

    (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

    (二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

    (三)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;

    (四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车; 

    (五)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

    (六)核爆炸、核辐射或核污染;

    (七)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

    (八)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型,由此导致的身故、伤残、死亡处理或遗体遣返费支出除外);

    (九)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)导致的伤害;

    (十)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

    (十一)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

    (十二)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的医疗费用(但由此导致的身故、伤残、死亡处理或遗体遣返费支出除外);

    (十三)先天性畸形、变形和染色体异常;

    (十四)保险单中特别约定的除外疾病;

    (十五)既往症;

    (十六)疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;

    (十七)被保险人健康检查、预防性治疗、针刺治疗或接种;

    (十八)被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的客运交通工具;

    (十九)猝死(投保人选择投保急性病身故责任的除外)。

    发生上述第一项情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向受益人退还被保险人的未满期净保险费。

    发生上述其它情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向投保人退还被保险人的未满期净保险费。

                              保险金额与保险费

    第七条 本合同的保险金额和保险费由投保人在投保时与本公司约定并于保险单中载明。

    投保人须在投保时一次性交清保险费。

    为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。 

                                  保险期间与续保

    第八条 本合同的保险期间最长不超过一年。

    本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险,本公司审核同意后为投保人办理续保手续,并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

                                   保险人义务

    第九条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

    第十条 保险人按照第二十条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

    第十一条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。

    保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

    第十二条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

                              投保人、被保险人义务

    第十三条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

    第十四条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

    前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

    投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

    第十五条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

    第十六条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

    上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

    第十七条 保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在释义医院就诊,若因急诊未在释义医院就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入释义医院。若确需转入非释义医院就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非释义医院就诊的,对这期间发生的住院医疗费用按本保险合同规定给付保险金。

保险金申请与给付

    第十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

    (一)身故保险金申请

    1、保险金给付申请书;

    2、保险单原件;

    3、保险金申请人的身份证明;

    4、公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

    5、被保险人的户籍注销证明;

    6、被保险人的旅行交通票据(如机票、车票等)、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行凭证,须提交复印件并提供原件以查验;

    7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

    8、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

    (二)伤残保险金申请

    1、保险金给付申请书;

    2、保险单原件;

    3、被保险人身份证明;

    4、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;

    5、被保险人的旅行交通票据(如机票、车票等)、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行凭证,须提交复印件并提供原件以查验;

    6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

    7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

    (三)医疗保险金申请

    1、保险金给付申请书;

    2、保险单原件;

    3、被保险人身份证明;

    4、释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;

    5、被保险人的旅行交通票据(如机票、车票等)、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行凭证,须提交复印件并提供原件以查验;

    6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

    7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

    (四)遗体遣送费保险金的申请

    由遗体遣送费保险金申请人填写遗体遣送费保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

    1、保险合同;

    2、申请人的有效身份证件;

    3、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明;

    4、死亡处理或遗体遣返费原始凭证;

    5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

    (五)保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

    申请人申请保险金时,如提供的以上证明和资料不完整,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

    第十九条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

                               争议处理和法律适用

    第二十条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

    第二十一条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)

                                    其他事项

    第二十二条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。

    变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。

    第二十三条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

    投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

    (一)保险合同解除申请书;

    (二)保险单原件;

    (三)保险费交付凭证;

    (四)投保人身份证明。

    投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

    第二十四条 释义

    【旅行】指在中国大陆境内被保险人因旅游、洽谈公务、探亲等必须离开其经常居住地的行为。  

【本公司】指阳光农业相互保险公司及其分支机构。

    【意外事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

    【突发急性病】指被保险人在本合同生效之日前未曾接受治疗及诊断且在旅行途中突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。

    【医院】指境内医院。指本公司与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)公立医院。

    【医疗费用】指符合当地社会基本医疗保险支付范围(不包括自费和部分自费项目及药品)规定的医疗费用,包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费。

    (一)床位费

    指住院期间使用的医院床位(不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床)的费用。

    (二)手术费

    手术指被保险人为治疗疾病、挽救生命而施行的手术,不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。

    手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。

    (三)药费

    指当地社会医疗保险管理规定的用药范围内的中、西药费用。

    (四)治疗费

    指以治疗疾病为目的,提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

    (五)护理费

    指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用,仅指消毒费和换药费。

    (六)检查检验费

    指以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用,包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。

    (七)特殊检查治疗费

    包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。

    【殴斗】指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。

    【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。

    【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

    【酒后驾驶】指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

    【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:

    (1)没有取得驾驶资格;

    (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

    (3)持审验不合格的驾驶证驾驶;

    (4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

    【无有效行驶证】指下列情形之一:

    (1)未取得行驶证;

    (2)机动车被依法注销登记的; 

    (3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

    【机动车】指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

    【医疗事故】指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

    【潜水】指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

    【攀岩】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

    【探险】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

    【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

    【特技表演】指进行马术、杂技、驯兽等表演。

    【既往症】指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。

    【艾滋病】指后天性免疫力缺乏综合症。

    【艾滋病病毒】指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

    后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

    【猝死】指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定,如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。

    【未满期净保险费】未满期净保险费=净保险费×(1-保险经过日数 / 保险期间的日数),经过日数不足1日的按1日计算。

    净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用(含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等)后的余额,扣除部分占所交保险费的25%。

人身保险伤残评定标准
中国保险行业协会、中国法医学会联合发布
二零一三年六月八日

目录

前言
    1神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
1.2脑的结构损伤,智力功能障碍
1.3意识功能障碍
    2眼,耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
2.2视功能障碍 
2.3眼球的晶状体结构损伤
2.4眼睑结构损伤
2.5耳廓结构损伤或听功能障碍
2.6听功能障碍 
    3发声和言语的结构和功能 
3.1鼻的结构损伤
3.2口腔的结构损伤 
3.3发声和言语的功能障碍
    4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1心脏的结构损伤或功能障碍
4.2脾结构损伤 
4.3肺的结构损伤 
4.4胸廓的结构损伤 
    5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 
5.1咀嚼和吞咽功能障碍 
5.2肠的结构损伤
5.3胃结构损伤 
5.4胰结构损伤或代谢功能障碍
5.5肝结构损伤 
    6泌尿和生殖系统有关的结构和功能 
6.1泌尿系统的结构损伤 
6.2生殖系统的结构损伤 
    7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1头颈部的结构损伤
7.2头颈部关节功能障碍 
7.3上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
7.4骨盆部的结构损伤
7.5下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
7.6四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍 
7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 
7.8肌肉力量功能障碍
    8皮肤和有关的结构和功能 
8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

 

                                        前言


    根据保险行业业务发展要求,制订本标准。
    本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
    本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
    本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。
    本标准负责起草单位:中国保险行业协会。
    本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。
    1 适用范围
    本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
    2 术语和定义
    下列术语和定义适用于本标准。
    2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
    2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
    2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。
    3 标准的内容和结构
    本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
    4 伤残的评定原则
    4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
    4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
    4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
    4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
    5 说明
    本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

 

人身保险伤残评定标准(行业标准)

 

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4级

注:1护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

2基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

 3护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

1级

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级

2级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级

3级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级

4级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5级

2级

双眼视野缺损,直径小于5°

2级

双眼盲目大于等于4级

3级

双眼视野缺损,直径小于10°

3级

双眼盲目大于等于3级

4级

双眼视野缺损,直径小于20°

4级

双眼低视力大于等于2级

5级

双眼低视力大于等于1级

6级

双眼视野缺损,直径小于60°

6级

一眼盲目5级

7级

一眼视野缺损,直径小于5°

7级

一眼盲目大于等于4级

8级

一眼视野缺损,直径小于10°

8级

一眼盲目大于等于3级

9级

一眼视野缺损,直径小于20°

9级

一眼低视力大于等于1级。

10级

一眼视野缺损,直径小于60°

10级

注:①视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

3

0.05

0.02(一米指数)

4

0.02

光感

5

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤  

外伤性白内障

10级

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损

8级

双侧眼睑外翻

8级

双侧眼睑闭合不全

8级

一侧眼睑显著缺损

9级

一侧眼睑外翻

9级

一侧眼睑闭合不全

9级

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失

2级

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4级

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

5级

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5级

双侧耳廓缺失

5级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6级

一侧耳廓缺失

8级

一侧耳廓缺失大于等于50%

9级

2.6 听功能障碍

双耳听力损失大于等于91dB

4级

双耳听力损失大于等于81dB

5级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB

5级

双耳听力损失大于等于71dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

8级

一耳听力损失大于等于91dB

8级

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 

9级

一耳听力损失大于等于71dB

9级

双耳听力损失大于等于26dB

10级

一耳听力损失大于等于56dB

10级

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失

5级

外鼻部大部分缺损

7级

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8级

一侧鼻翼缺损

9级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10级

3.2 口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的2/3

3 级

舌缺损大于全舌的1/3

6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚

9级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚

10级

3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失

8级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植

1级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3级

胸部损伤导致心肌破裂修补

8级

4.2 脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除

8级

腹部损伤导致脾部分切除

9级

腹部损伤导致脾破裂修补

10级

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除

4级

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5级

胸部损伤导致肺叶切除

7级

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8 级

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9 级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10级

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10级

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠部分切除

8级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10级

5.3 胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除

4级

腹部损伤导致胃切除大于等于50%

7级

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

腹部损伤导致胰完全切除

1 级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖

3级

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%

6级

腹部损伤导致胰部分切除

8级

5.5 肝结构损伤

腹部损伤导致肝切除大于等于75%

2级

腹部损伤导致肝切除大于等于50%

5级

腹部损伤导致肝部分切除

8级

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除

1级

腹部损伤导致孤肾切除

1级

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失

5级

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁

5级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁

5级

骨盆部损伤导致膀胱切除

5级

骨盆部损伤导致尿道闭锁

5级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄

7级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄

7级

腹部损伤导致一侧肾切除

8级

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄

8级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄

8级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄

8级

腹部损伤导致一侧肾部分切除

9级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失

9级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁

9级

骨盆部损伤导致尿道狭窄

9级

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9级

腹部损伤导致肾破裂修补

10级

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄

10级

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补

10级

6.2 生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失

3级

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩

3级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩

3级

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

4级

会阴部损伤导致阴道闭锁

5级

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%

5级

会阴部损伤导致双侧输精管缺失

6级

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁

6级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁

6级

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。

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