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阳光农业相互保险公司 团体重大疾病保险条款

(阳光农险)(备-健康)[2010](主)26号
产品条款 下载条款

总  则

 

第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条  被保险人应为16周岁至60周岁身体健康、能正常工作或劳动的在职人员。凡同样年龄员工家属向保险人投保本保险的,则须获得保险人书面同意。

第三条  投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体,其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上,且投保人数不低于8人。

第四条  除另有约定外,本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

(二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

保险责任

第五条  在保险期间内,被保险人在保险责任生效日起90日后(续保从续保生效日起),初次发生并被二级以上(含二级)医院专科医生明确诊断为本保险合同所附《重大疾病与要求生存期的疾病列表》中列明的重大疾病时,保险人按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金,对该被保险人保险责任终止。

被保险人在保险责任生效日起90日内(续保除外),初次发生本保险合同所附《重大疾病与要求生存期的疾病列表》中列明的重大疾病的,保险人对投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费,对该被保险人保险责任终止。

责任免除

第六条  因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险人不负给付保险金责任:    

(一)投保人对被保险人的故意杀害、伤害;

(二)被保险人重大过失、故意自伤、故意犯罪或拒捕;

(三)被保险人服用、吸食或注射毒品;

(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(五)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(对符合本重大疾病保险之“因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的”情况除外);

(六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(七)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;

(八)被保险人在合同生效日前患有本保险合同所指“重大疾病”或与“重大疾病”直接关联的疾病。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,保险人将退还未满期净保费。

保险金额和保险费

第七条  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方约定,并在保险单中载明。

本保险产品分为A、B两款,产品A提供18种疾病的保障,产品B提供30种疾病保障,重大疾病的定义及等待期和生存期要求详见释义部分。

投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第八条  本合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第九条  订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十条  本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条  保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十二条  保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十三条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

第十四条  本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的,投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,保险人不承担保险责任。

约定以分期付款方式交付保险费的,投保人应按期足额交付各期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,从违约之日起,保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息,本合同自解除通知送达投保人时解除;在本合同解除前发生保险事故的,保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费的比例承担保险责任。

第十五条  订立本保险合同,保险人就投保人、被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

第十六条  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十七条  在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收未满期保费。

被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于8人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还未满期保费。

第十八条  投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第十九条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单或其他保险凭证原件;

    (三)被保险人或受益人的法定身份证明;

(四)二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告以及由专科医生开具的诊断证明书;

(五)被保险人或受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(六)被保险人死亡的,受益人须提供可证明合法继承权的相关权利文件;

(七)若被保险人或受益人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十条  保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

年龄确定与错误处理

第二十一条  被保险人的年龄以周岁计算。

    投保人在申请投保时,应将被保险人的真实年龄在投保单上填明,如果发生错误应按照下列约定处理:

(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人可以解除本保险合同,并退还未满期净保费。  

(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实交保险费少于应交保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费;若已发生保险事故,保险人将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实交保险费多于应交保险费的,保险人应将多收的保险费退还投保人。

争议处理和法律适用

第二十二条  因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第二十三条  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十四条  在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单或其他保险凭证原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

释  义

1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人:是指与投保人签订本保险合同的阳光农业相互保险公司。

3、初次发生:指被保险人首次出现本保险合同约定的重大疾病前兆或异常的身体状况,包括与重大疾病相关的症状及体征。

4、生存期:28天(要求生存期的疾病列于疾病列表内,被保险人必须存活至生存期后方符合理赔条件)。

5、医院:指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的二级及二级以上公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

6、意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

7、等待期:90天(90天后初次发生并被专科医生明确诊断为本合同所列明的疾病)。

8、六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或轮椅;(4)如厕:自己控制大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

9、肢体机能完全丧失

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

10、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

11、永久不可逆:指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180 天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

12、专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资格条件(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师和主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

13、无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验或审验不合格的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

14、无有效行驶证

指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;

(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

15、艾滋病:是后天性免疫力缺乏综合症的简称。

16、艾滋病病毒:是后天性免疫力缺乏综合症病毒的简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免役力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒;

17、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变和畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

18、先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

19、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

20、法定身份证明:指依照法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如:居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

21、未满期保费

未满期保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。

22、未满期净保费

未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

附表1

重大疾病与要求生存期的疾病列表

重大疾病名称

 

规范定义重大疾病

要求生存期的疾病

产品A

18种疾病

产品B

30种疾病

1

恶性肿瘤

2

急性心肌梗塞

3

脑中风后遗症

 

4

重大器官移植术或造血干细胞移植术

 

5

冠状动脉搭桥术

 

6

终末期肾病

 

7

多个肢体缺失

 

8

急性或亚急性重症肝炎

 

9

良性脑肿瘤

 

10

慢性肝功能衰竭失代偿期

 

11

脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

 

12

深度昏迷

 

13

双耳失聪( 三岁始理赔)

 

 

14

双目失明( 三岁始理赔)

 

 

15

瘫痪

 

16

心脏瓣膜手术

 

 

17

严重阿尔茨海默病

 

 

18

严重脑损伤

19

严重帕金森病

 

20

严重III 度烧伤

21

严重原发性肺动脉高压

 

22

严重运动神经元病

 

23

语言能力丧失( 三岁始理赔)

 

 

24

重型再生障碍性贫血

25

主动脉手术

 

自定义重大疾病

 

 

 

26

严重多发性硬化

 

 

27

全身性重症肌无力

 

 

28

严重冠心病

 

 

29

因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

 

 

30

系统性红斑狼疮-III 型狼疮性肾炎

 

 

重大疾病:指被保险人初次患的下列疾病:

1、恶性肿瘤(本病要求生存期)

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

(1)原位癌;

(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

2、急性心肌梗塞(本病要求生存期)

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

(4)发病90天后,经检查证实左室功能降低的,如左心室射血分数低于50%。

3、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

5、冠状动脉搭桥术

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入手术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6、终末期肾病

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7、多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

8、急性或亚急性重症肝炎(本病要求生存期)

指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,须满足下列全部条件:

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。

9、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10、慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭,须满足下列全部条件:

(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病首次确诊180 天后,仍残留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12、深度昏迷(本病要求生存期)

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5 分或5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96 小时以上。

由于酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

13、双耳失聪 (对于幼儿- 三岁始理赔)

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500 赫兹、1000 赫兹和2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

14、双目失明(对于幼儿 - 三岁始理赔)

指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

(1)眼球缺失或摘除;

(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);

(3)视野半径小于5 度。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

15、瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

16、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

17、严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

18、严重脑损伤(本病要求生存期)

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

19、严重帕金森病

指一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

(1)药物治疗无法控制病情;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

20、严重III 度烧伤(本病要求生存期)

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21、严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级,静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

22、严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

23、语言能力丧失(对于幼儿 - 三岁始理赔)

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据。

24、重型再生障碍性贫血(本病要求生存期)

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,须满足下列全部条件:

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

(2)外周血象必须具备以下三项条件:

① 中性粒细胞绝对值≤ 0.5×109/L;

② 网织红细胞<1%;

③ 血小板绝对值≤ 20×109/L。

25、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

(二)自定义重大疾病

26、严重多发性硬化

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180 天无法独立完成下列基本日常生活活动:

(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;或者

(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

27、全身性重症肌无力

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必须满足下列全部条件:

(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

28、严重冠心病

指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉,或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上)。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

29、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)。

必须满足下列全部条件:

(1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生,该职业必须属于以下列表内的职业;

(2)血清转化必须出现在事故发生后的6 个月以内;

(3)必须提供被保险人在所报事故发生后的5 天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液HIV 病毒阴性和/或HIV 抗体阴性;

(4)必须在事故发生后的12 个月内证实被保险人体内存在HIV 病毒或者HIV抗体。

职业限制如下所示:

医生和牙科医生 护士

实验室工作人员 医院护工

医生助理和牙医助理 救护车工作人员

助产士 消防队员

警察 狱警

30、系统性红斑狼疮 - III 型或以上狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合WHO 诊断标准定义III 型至V 型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本保单保障范围內。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:

I 型(微小病变型) 镜下阴性,尿液正常

II 型(系膜病变型) 中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变

III 型(局灶及节段增生型) 蛋白尿,尿沉渣改变

IV 型(弥漫增生型) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征

V 型(膜型) 肾病综合征或重度蛋白尿

 

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。