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阳光农业相互保险公司 团体住院医疗保险条款(2018)

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产品条款 下载条款

总  则

 

第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条  凡16-65周岁,身体健康、能正常工作或生活的人员,均可作为本保险合同的被保险人。

第三条  对被保险人有保险利益的机关、企事业单位、工会组织、社会团体等合法团体可以作为投保人投保本保险合同,其投保人数不得低于3人。 

投保人在投保时,需向保险人提供被保险人名单一份,其中包括身份证号码、年龄、性别、健康状况和受益人等项内容。

第四条  除另有约定外,本保险合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条  在保险期间内,被保险人因意外伤害事故或保单生效三十天后(续保除外)因疾病在保险人指定或认可的医疗机构进行住院治疗,对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的各项住院费用,在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后,保险人就上述费用余额在扣除约定免赔额以后按本保险合同约定比例承担保险责任。

在保险期间内,被保险人不论一次或多次住院,保险人均按本条规定给付住院医疗保险金,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,当累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。

保险期间届满,被保险人住院治疗仍未结束的,本保险合同终止,保险人不再承担保险期间届满后的给付责任。

第六条  本保险合同适用“医疗费用补偿原则”。若被保险人已从其他途径(包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等)获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

责任免除

第七条  因下列原因造成被保险人支出住院医疗费用的,保险人不负给付保险金责任:

(一)既往症及保险单中特别约定的除外疾病;

(二)投保人故意致使被保险人患病或伤残;

(三)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力的人除外;

(四)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击;

(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(六)先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂、职业病;

(七)被保险人怀孕(包括宫外孕)、流产、堕胎、难产、安胎、分娩(含剖腹产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕,或由前述情形导致的损害或疾病(病理妊娠的除外);

(八)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(九)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射及因此导致的疾病。

第八条  在下列期间造成被保险人支出住院医疗费用的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;

(二)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、拘捕、在逃期间;

(三)战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间;

(四)被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动期间;

(五)被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间;

(六)被保险人醉酒驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动或助动交通工具;

(七)被保险人初次投保本保险时已被确诊患有恶性肿瘤、癫痫、脑血管意外后遗症、心肌梗塞、高血压、心脏病、肺结核、肝硬化、慢性肾病、红斑狼疮或先天性、遗传性疾病并因上述疾病进行治疗;

(八)因患有某种疾病(含并发症)领取过医疗保险金的被保险人,在续保期间并因此而住院(由非慢性疾病引起的急性感染性疾病除外);

第九条  被保险人下列损失、费用,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)被保险人以家庭病床治疗、挂床治疗等产生的费用;

(二)被保险人用于矫形、洁齿、洗牙、美容、器官移植及验光配镜、或修复、购买及安装移植器官及人工器官、购买残疾用具(如轮椅、助听器、装配假眼、假肢等)、心脏起搏器等的费用;

(三)一般身体检查、疗养、康复治疗、健康护理、特别护理或静养产生的费用;

(四)被保险人在本合同生效时或生效后三十天内因疾病住院而产生的费用;

(五)被保险人门诊治疗的费用;

(六)被保险人在非当地社会基本医疗保险机构或非保险人认可的医院住院治疗(急诊住院的除外)而产生的费用;

(七)未经卫生管理部门批准的医疗收费项目;

(八)不合理的医疗费用;

(九)被保险人支出的医疗、医药费用中依法应由第三者承担的部分。

保险金额和保险费

第十条  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。

投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第十一条  除另有约定外,保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十二条  订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十三条  本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条  保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当

及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十五条  保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

    保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十六条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

第十七条  本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的,投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,保险人不承担保险责任。

约定以分期付款方式交付保险费的,投保人应按期足额交付各期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,从违约之日起,保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息,本合同自解除通知送达投保人时解除;在本合同解除前发生保险事故的,保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费的比例承担保险责任。

第十八条  订立本保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

第十九条  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第二十条  在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收未满期保费。

被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员80%或人数低于5人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还未满期保费。

第二十一条  投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第二十二条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单或其他保险凭证原件;

(三)被保险人法定身份证明;

(四)当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院出具的医疗诊断证明(写明诊断疾病全称、简单病史及治疗过程)、病理诊断、住院用药明细表、住院费用结算明细表、处方、住院费收据等;

(五)被保险人在非当地社会基本医疗保险机构或非保险人认可的医院住院治疗,还须提供由当地社会基本医疗保险机构或保险人认可医院出具的转院介绍信;

(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

(七)若被保险人、受益人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十三条  保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十四条  因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第二十五条  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十六条  在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单或其他保险凭证原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

第二十七条  保险期间届满时,投保人提出申请,经保险人同意后可续保本保险。

续保保险费应按续保当时被保险人年龄对应的费率计算,并一次性交清保险费。

保险人根据给付情况有权调整本保险的保险费率,经调整的保险费率将及时通知投保人或被保险人,自续保起适用。

被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院,经保险人同意续保的,其住院医疗费用根据实际发生时间,按原保险合同和新保险合同分别承担保险责任;若保险人不同意续保的,保险人对其保险期间届满后所发生的住院医疗费用,不再承担给付保险金的责任。

第二十八条  本保险合同被保险人的年龄以周岁计算,投保人在申请投保时,应将被保险人的真实年龄在投保单上填明,如果发生错误应按照下列规定处理:

(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人有权解除本保险合同,退还未满期保费。

(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实交保险费少于应交保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费;若已发生保险事故,保险人将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付保险金。

(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实交保险费多于应交保险费的,保险人应将多收的保险费退还投保人。

释 义

1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人:指与投保人签订本保险合同的阳光农业相互保险公司。

3、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

4、住院:指被保险人因疾病或意外伤害入住当地社会基本医疗保险机构或保险人认可

的医院的正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊、急诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

5、观察期:本保险合同初次投保生效后三十日内或本保险合同终止后未按期续保的被保险人均实行三十日的观察期。

6、按期续保:投保人须在本保险合同终止日前向保险人提出继续投保申请且经保险人同意的为按期续保;投保人在本保险合同终止日后提出继续投保申请的,视作未按期续保或首次投保。

7、艾滋病:是后天性免疫力缺乏综合症的简称。

8、艾滋病病毒:是后天性免疫力缺乏综合症病毒的简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

9、潜水:是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

10、攀岩运动:是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

11、探险活动:是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越峡谷、沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

12、对抗性比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

13、特技:是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

14、无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒

或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验或审验不合格的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证

期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下

驾车。

15、无有效行驶证

指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;

(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

16、不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

17、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

18、法定身份证明:指依照法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如:居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

19、未满期保费:

未满期保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。

20、未满期净保费:

未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-10%)。经过天数不足一天的按一天计算。

理赔流程

 

1、 报案:全天24小时受理保险报案,并提供业务咨询、查询、预约投保、投诉、回访等服务。

2、 调度:全天24小时调度现场查勘、定损、核损、人伤查勘等任务。

3、 查勘:全天24小时现场查勘,确定事故原因、事故责任、保险责任,初步估计损失情况,协助现场施救,提供索赔指引等服务。

4、 定损:确定事故损失,对于超权限重大赔案,逐级上报,并与客户及时沟通、反馈。

5、 核价:根据车辆损失项目和金额清单、车损照片等,通过市场询价或查阅零配件价格数据库,对更换零部件的价格进行审核,出具审核意见,确保维修质量及价格公正合理。

6、 核损:根据定损人员提交的车辆损失项目和金额清单、车损照片、人员伤亡费用项目和金额清单、财产损失项目和金额清单及相应损失照片等,对超权限赔案进行核损,出具审核意见,确 保各项损失费用得到合理的评定。

7、 单证收集:接收索赔单证,进行复核;确定赔款支付方式。

8、 理算:根据国家有关法律法规、相关部分事故处理结果、保险条款及案件定损核损金额,对保险赔款金额进行计算。

9、 核赔:审核理算后的赔案,出具审核意见,保证赔款金额准确合理。

10、 结案:打印赔款收据、清分单证、结案登记,将相关材料移交财务部门,通知客户领款。

11、 付款:以转账方式支付赔款。